Let’s work together.Interested in working together? Fill out some info and we will be in touch shortly! We can't wait to hear from you! Nombre * First Name Last Name Nombre Legal en la Tarjeta de Salud (si es diferente a la pregunta anterior) Correo electrónico * Numero de Teléfono * (###) ### #### Fecha de nacimiento * MM DD YYYY Dirección * Si tiene un número de buzzer (código de entrada) que es diferente a su número de departamento, agréguelo en el espacio para la dirección 2. (Dirección, número, ciudad, código postal) Address 1 Address 2 City State/Province Zip/Postal Code Country Intersección de avenidas principales más cercanas a su domicilio * Pronombres (ella/él/elle) Necesita intérprete o puede comunicarse en inglés? * Tiene una tarjeta de salud de Ontario? Si tengo OHIP No tengo OHIP Si ya había estado con nosotros anteriormente, ¿Quién fue su partera? * Usted o su familia se identifican como indígenas? * Esto incluye las Primeras Naciones, los Métis, los Inuit, los Nahuas, los Zapotecos, los Aymara, los Quechuas, etc. Hay algo que le gustaría compartir con nosotros sobre cómo se identifica? Personas negras, indígenas o de color., 2SLGBTQIA+, joven, padre soltero, recién llegado a Canadá etc Nombre del proveedor de atención médica actual (si tiene uno), su número de teléfono y su número de fax Primer día de su última regla * MM DD YYYY Fecha probable de parto * Si no conoce esta fecha, consulte esta calculadora para obtener una estimación: https://www.clubfamilias.com/es/calculadora-fecha--parto MM DD YYYY Cómo obtuviste esta fecha? * Ultrasonido Proveedor de servicios médicos Estimación de una calculadora en línea Incluyendo este embarazo, cuántas veces ha estado embarazada? * Cuántas veces has dado a luz? * Si ha dado a luz, cuántos fueron partos vaginales? * Si ha dado a luz, cuántas fueron cesáreas? * ¿Dónde quieres dar a luz? * Puede seleccionar varias ubicaciones Casa Centro de partos (Toronto Birth Center) Hospital de Sunnybrook Indecisa Thank you!
